Kecelakaan dalam radioterapi (IAEA Publication, Quality assurance in radiotherapy, 1997)

Tujuan radioterapi adalah memberi dosis radiasi tertentu pada volume target dengan mengusahakan dosis serendah mungkin pada jaringan sehat. Berarti ada suatu perimbangan antara penyembuhan penyakit dan kemungkinan komplikasi karena induksi radiasi. Radioterapi memerlukan presisi dan akurasi tinggi, karena sering kenaikan dosis kecil dapat berpengaruh pada kemungkinan penyembuhan, tetapi pada saat yang sama kemungkinan kerusakan yang tidak dapat balik akibat induksi radiasi pada pasien meningkat.

Kesalahan yang merupakan deviasi antara suatu harga numerik dengan harga yang seharusnya (sebenarnya). Dalam radioterapi, kesalahan paling tidak berasal dari 4 sumber:

• Kesalahan manusia akibat tidak sengaja, tidak mengerti atau kesalahan pendapat.
• Kesalahan instrumen/alat akibat kerusakan mekanik ataupun elektrik.
• Kesalahan rambang/random dalam proses planning dan perlakuan (irradiasi)
• Kesalahan sistematik

Kecelakaan adalah setiap kejadian yang tidak sengaja, termasuk kesalahan operasi alat, kerusakan alat atau kecelakaan lain, yang konsekuensinya tidak dapat diabaikan dari pandangan proteksi maupun keselamatan, dan yang pada umumnya memungkinkan dosis lebih tinggi (overexposure) dapat diterima oleh pasien, staff, ataupun publik umum.

Penyebab kecelakaan dalam radioterapi eksternal (66 kejadian)

·         Kesalahan kalkulasi waktu paparan atau dosis (23%)

·         Review patient chart tidak cukup (14%)

·         Kesalahan daerah anatomi yang diradiasi (12%)

·         Kesalahan identifikasi pasien (6%)

·         Kesalahan berkaitan kekurangan atau kelupaan penggunaan wedge (6%)

·         Kesalahan dalam kalibrasi sumber Co 60 (5%).

·         Kesalahan transkripsi dosis preskripsi (5%)

·         Kesalahan dekomisioning sumber terapi (3%)

·         Kesalahan manusia pada wktu simulasi (3%)

·         Kesalahan komisioning TPS (3%)

·         Teknologist/ penata rontgen salah membaca waktu perlakuan atau MU (3%)

·         Linac malfungsi (2%)

·         Kerusakan mekanik pesawat (2%)

·         Kesalahan software kontrol linac (2%)

·         Kesalahan perbaikan yang diikuti oleh kesalahan manusia (2%)

·         Kesalahan posisi tanda perlakuan pada tubuh pasien (2%)

·         Kebocoran radiasi dari pesawat (linac) (2%)

·         Kesalahan tanda untuk menentukan lapangan radiasi (2%)

·         Miskomunikasi (2%)

·         Kesalahan dalam memilih modalitas (2%)

·         Kesalahan memasukkan data dalam program komputer (2%)

·         Kesalahan manusia selama perlakuan (2%)

·         Kesalahan formula untuk perencanaan perlakuan dengan komputer (2%)

Penyebab kecelakaan dalam brakhiterapi (63 kejadian)

·         Kesalahan aktivitas sumber yang digunakan (21%)

·         Prosedur kurang memadai dalam penempatan sumber dalam aplikator (14%)

·         Kesalahan dalam kalkulasi dosis perlakuan (13%)

·         Kesalahan dalam memasukkan data dalam komputer (8%)

·         Personil yang berkaitan kurang training/pelatihan (5%)

·         Mishandling sumber brakhiterapi (5%)

·         Kesalahan dalam penentuan daerah perlakuan (5%)

·         Kesalahan dalam melaksanakan survai dan keamanan mingguan (5%)

·         Kehilangan sumber brakhiterapi (5%)

·         Pesawat malfungsi (3%)

·         Review status pasien tidak memadai (3%)

·         Penarikan sumber tidak sengaja oleh pasien (3%)

·         Kebocoran sumber I-125 yang dipakai pasien (2%)

·         Kabel brakhiterapi putus dan tertinggal dalam tubuh pasien (2%)

·         Nomer sumber brakhiterapi tidak benar (2%)

·         Kekurang sabaran pasien (2%)

·         Miskomunikasi antar pemegang ijin dan staff (2%)

·         Interpretasi salah pada pesan kesalahan komputer (2%)

·         Kesalahan isotop yang dimasukkan dalam TPS (2%)